姓  名

性别

年龄

入党时间

工作单位及职务

主

要

事

迹

主

要

事

迹

基  层

党组织

意  见

                                            (盖章)

                                         年    月    日

区  委

(工委)

意  见

                                            (盖章)

                                         年    月    日

姓  名

性别

年龄

入党时间

工作单位及职务

主

要

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迹

主

要

事

迹

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